Cerrahi Onkoloji
Tüm kanser hastalarının yaklaşık %80’i hastalık sürecinde ameliyat geçirir. Ameliyat, tümörlerin tedavisinde en eski ve en yaygın yöntemlerden biridir. Bu yöntem önemli bir etkiye sahiptir çünkü hastalığın iyileştirilip iyileştirilemeyeceği veya nasıl gelişeceği üzerinde belirleyici bir rol oynar.
Kanser Cerrahisinin Tarihi
Eski hekimler ve cerrahlar, kanserin genellikle cerrahi olarak çıkarıldıktan sonra geri döneceğini biliyorlardı. Roma’lı hekim Celsus, ‘Çıkarıldıktan sonra bile bir yara izi oluşsa bile hastalık geri dönmüştür.’ diye yazmıştır.”
“Galen, eserleri yüzyıllar boyunca korunan 2. yüzyıl Yunan doktorudur. Bin yıldan fazla süreyle en yüksek tıbbi otorite olarak kabul edilmiştir. Galen, kanseri Hippokrat gibi değerlendirmiş ve kanser teşhisi konulduktan sonra hastanın tedavisinin mümkün olmadığını düşünmüştür. Görüşleri yüzyıllar boyunca kanser tedavisinin şeklini belirlemiştir.
Antik medeniyetlerin bazılarında tıp ilerlemiş ve gelişmiş olmasına rağmen kanser tedavisinde pek ilerleme sağlanamamıştır. Kansere yaklaşım büyük ölçüde Hipokratik (veya Galenik) olmuştur. Kanserin tedavi edilemeyeceği inancı, 21. yüzyıla kadar devam etmiştir. Bu durum, insanların hastalığa duyduğu korkuyu artırmıştır. Bazı insanlar, hâlâ günümüzde, tüm kanserlerin tedavi edilemez olduğunu düşünmekte ve optimal tedavi için çok geç kalana kadar doktora gitmeyi ertelemektedir.
Kanser tedavisi yavaş bir gelişim sürecinden geçmiştir. Antik çağlarda kanserin yayıldıktan sonra tedavi edici bir yöntem olmadığı kabul edilmiş ve müdahalenin hiç tedaviye göre daha zararlı olabileceği bilinmiştir. Galen, meme kanseri için cerrahi tedaviler hakkında yazmıştır, eğer tümör erken aşamada tamamen çıkarılabilirse. O dönemde cerrahi çok ilkeldi ve kan kaybı gibi pek çok komplikasyon vardı. Genel cerrahi ve kanser cerrahisinde büyük ilerlemeler ancak 19. ve erken 20. yüzyıllarda gerçekleşmiştir.
Anestezi keşfedilmeden önce de büyük cerrahlar vardı. John Hunter, Astley Cooper ve John Warren, hızlı ve kesin cerrahileriyle kalıcı övgü kazanmışlardır. Ancak anestezinin 1846’da keşfedilmesiyle birlikte çalışmalar hızla ilerlemiş ve sonraki yüz yıl “cerrahın yüzyılı” olarak adlandırılmıştır. Cerrahi sanat ve bilimine katkılarıyla öne çıkan üç cerrah şunlardır: Almanya’dan Bilroth, Londra’dan Handley ve Baltimore’dan Halsted. Çalışmaları, tümörün bulunduğu bölgedeki lenf düğümleriyle birlikte tamamıyla tümörün çıkarılmasını amaçlayan “kanser operasyonlarına” yol açmıştır.”
“William Stewart Halsted, Johns Hopkins Üniversitesi’nde cerrahi profesörü olan, 19. yüzyılın son on yılında radikal mastektomiyi geliştirdi. Onun çalışması, özellikle kanserin orijinal büyümeden istilası yoluyla dışa doğru yayıldığına inanan Londra cerrahı W. Sampson Handley’nin çalışmasına dayanıyordu. (Radikal mastektominin genel konsepti, Alman Lorenz Heister’in, 1719’da yayımlanan Chirurgie adlı kitabında mastektomi ve lumpektomi için fikirlerini yazdığına kadar uzanabilir.)
Halsted, kanserlerin genellikle kan dolaşımı yoluyla yayıldığına inanmıyordu: ‘Kuşkusuz gerçekleşse de, meme kanserinden, kan damarları yoluyla taşındığı kesin olarak gözlenmiş metastazlar olduğuna emin değilim.’ Ona göre, kanserin yeterli lokal olarak çıkarılması onu iyileştirebilirdi – eğer kanser daha sonra başka bir yerde görünürse, bu yeni bir süreçti. Bu inanç, onun meme kanseri için radikal mastektomiyi geliştirmesine yol açtı. Bu, neredeyse bir yüzyıl boyunca kanser cerrahisinin temeli oldu. Ancak 1970’lerde, modern klinik deneyler, çoğu meme kanseri olan kadın için daha az kapsamlı cerrahinin eşit derecede etkili olduğunu gösterdi. Bugün, radikal mastektomi neredeyse hiç yapılmamakta ve “modifiye radikal mastektomi” eskisi kadar sık gerçekleştirilmemektedir. Çoğu meme kanseri olan kadın şimdi primer tümörü çıkarıp (lumpektomi) ardından radyasyon tedavisi görmektedir.
Halsted ve Handley radikal operasyonlarını geliştirirken, başka bir cerrah “Dağılmış kanserde hangi organların zarar göreceğini kim belirler?” diye soruyordu. İngiliz cerrah Stephen Paget, kanser hücrelerinin kan dolaşımı yoluyla vücuttaki tüm organlara yayıldığını ancak sadece birkaç organın içinde büyüyebildiğini sonuçlandırdı. Kanser metastazını tohumların “her yöne taşındığı, ancak sadece uygun toprağa düştüklerinde yaşayıp büyüyebildikleri” şeklinde bir analoji yaparak parlak bir mantıksal atılım yaptı.
Paget’in primer tümörden hücrelerin kan dolaşımı yoluyla yayıldığı, ancak sadece belirli organlarda büyüyebildiği sonucu, modern hücresel ve moleküler biyoloji teknikleri tarafından yaklaşık yüz yıl sonra doğrulanmış son derece sofistike bir hipotezdi. Bu metastaz anlayışı, kanser cerrahisinin sınırlarını tanımayı sağlayan önemli bir unsurdur. Bu nedenle doktorlar, vücut boyunca yayılmış hücreleri yok etmek için cerrahi sonrası kullanılan sistemik tedavileri geliştirebilmişlerdir, böylece birçok kanser türünde daha az tahrip edici operasyonlar yapabilmektedirler. Bugün bu sistemik tedaviler bazen ameliyat öncesinde de kullanılabilmektedir.
- yüzyılın son on yıllarında, cerrahlar kanser operasyonları sırasında çıkarılan normal dokuların miktarını azaltmada daha büyük teknik uzmanlık geliştirdiler. Radikal mastektomiden lumpektomiye doğru olan eğilim gibi, kol ve bacakların kemik ve yumuşak dokusu tümörlerinin çoğunda ameliyat gerektirmeden çıkarılmasında da ilerleme sağlandı ve rektal kanserli hastaların çoğunda kolostomi gereksinimi azaltıldı. Bu ilerleme, kanseri bir hastalık olarak daha iyi anlama ve daha iyi cerrahi aletlerle birleştirme yanında, cerrahiyi kemoterapi ve/veya radyoterapi ile birleştirme üzerine dayanmaktadır.
- yüzyılın sonuna kadar kanser teşhisi sıklıkla karın (karın) veya göğüsü (göğüs) açma ameliyatları gerektiriyordu, böylece cerrah kanser için test edilecek doku örnekleri alabilirdi. 1970’lerden itibaren, ultrason (sonografi), bilgisayarlı tomografi (BT taramaları), manyetik rezonans görüntüleme (MRG taramaları) ve pozitron emisyon tomografisi (PET taramaları) gibi görüntüleme testlerinde ilerlemeler, birçok keşif ameliyatını değiştirdi. BT taramaları ve ultrason aynı zamanda biyopsi iğnelerini tümörlere yönlendirmede kullanılabilir.
Bugün, doktorlar fiberoptik teknolojili aletler ve minyatür video kameralar kullanarak vücudun içine bakabilmektedirler. Cerrahlar, deriye yapılan küçük kesikler aracılığıyla yerleştirilen dar tüplerle özel cerrahi aletler kullanarak çalışabilirler. Bu aletler, karın içinde (laparoskopik cerrahi) veya göğüs içinde (toraskopik cerrahi) bakmak ve çalışmak için kullanılabilir. Benzer bir alet olan endoskop, ağız veya anüs gibi doğal vücut açıklıklarından girerek kolon, yemek borusu veya mesane gibi bazı tümörleri çıkarmak için kullanılabilir.
Tümörleri çıkarmadan yok etmenin daha az invaziv yolları üzerinde çalışılıyor ve/veya kullanılıyor. Kriyocerrahi (aynı zamanda kriyoterapi veya kriyoablation olarak da adlandırılır), anormal hücreleri dondurmak ve öldürmek için sıvı azot spreyi veya çok soğuk bir prob kullanır. Lazerler, doku kesmek için (bıçak kullanmak yerine) veya rahim ağzı, ses telleri (ses kutusu), karaciğer, rektum, cilt ve diğer organların kanserlerini buharlaştırmak (yakmak ve yok etmek) için kullanılabilir. Radyofrekans ablasyonu, kanser hücrelerini ısıtarak öldürmek için tümöre yerleştirilen küçük bir antene radyo dalgaları yayar.”
Cerrahi Onkolojinin Değişimi
Cerrahi tümör çıkarımı, kanser tedavisinin her zaman önemli bir bileşeni olmuştur. Birçok hastalık için bu yöntemle elde edilen lokal kontrol, kanserin kalıcı olarak iyileştirilmesinin tek yoludur. Bu nedenle geçmişte sıklıkla operasyonlarda daha radikal yöntemler deneyerek sonuçları iyileştirmeye çalışıldı.
Bu genellikle işlevi koruma olasılıklarını göz ardı eden, sıklıkla sakat bırakan operasyonları içeriyordu. Buna bağlı olarak artan morbidite veya hatta mortalite riski de mevcuttu. Ancak, onkolojik sonuçlar birçok durumda yetersiz kaldı. Metastaz mekanizmalarının ve birçok kanser vakasının tanı anında sistemik hastalıklar olarak kabul edilmesinin anlaşılması, multimodal tedavi yöntemlerinin geliştirilmesine yol açtı.
Bu yaklaşımlar sayesinde sıklıkla cerrahi radikalite azaltılarak sonuçlar olumsuz etkilenmeden iyileştirilebildi.
Viszeral Cerrahi içinde cerrahi onkolojinin prensipleri
Kanserin büyüklüğü, tipi ve yeri, operasyon edilebilirliği ve sonucunu belirleyebilir. Genellikle metastazların varlığı bir operasyonu dışlamaz. Tümör hastasının operatif riskini artıran faktörler arasında yaş, komorbiditeler ve kansere bağlı zayıflık bulunur. Kanser nedeniyle zayıflama ve katabolik etkiler sonucu hastalar genellikle kötü beslenme durumundadır. Bu faktörler operasyon sonrası iyileşmeyi engelleyebilir veya yavaşlatabilir. Hastalar bağışıklık sistemlerinin zayıflaması veya pıhtılaşma bozuklukları gibi durumlarla karşı karşıya olabilir, bu da sepsis veya kanama riskini artırabilir. Bu nedenle, preoperatif hazırlık son derece önemlidir.
Onkolojik cerrahi tekniklerin sürekli gelişimi ve aynı zamanda anestezi ve yoğun bakımın ilerlemesi, bugün yaşça ileri veya karmaşık komorbiditeleri olan hastalarda bile büyük viszeral cerrahi operasyonların, örneğin pankreas başı rezeksiyonu, dörtten fazla karaciğer segmentini içeren geniş karaciğer rezeksiyonları veya ikili boşluk girişimlerinin kabul edilebilir riskle gerçekleştirilebilmesine yol açmıştır. Erken evre gastrointestinal tümörlerde cerrahinin genellikle tek tedavi modalitesi olduğu durumlarda, ileri evre malignitelerin tedavisi genellikle disiplinlerarası ve multimodal olarak gerçekleştirilir. Cerrahi Onkoloji terimi, deneyimli bir cerrahın sorumlu olduğu ve multidisipliner tartışmalara katılan muhtemel cerrahi prosedürlerin ve bunların multimodal tedavi planı içindeki zamanlama değerlendirmesinin ayrıntılı şekilde tartışılmasıyla ilgili bir bağlam sunar.
Onkolojik hastaların tedavi trendi, hastaya özgü ve moleküler özellikler nedeniyle kişiselleştirilmiş tıbbın hızla gelişmesine doğru ilerlemektedir. Cerrah için bu bilgiye sahip olmak, multidisipliner tümör kurullarında eşit düzeyde tartışma yapabilmek için son derece önemlidir.
Modern onkolojik tekniklerin zamanında olduğu gibi, cerrahi tedavi genellikle onkolojik tedavi planının merkezi bir parçası olarak kalmaktadır, çünkü katı viszeral onkolojik tümörlerde iyileşme genellikle yalnızca bir operasyonla mümkündür. Teknik operabilite değerlendirmesi büyük ölçüde onkolojik cerrahın deneyimine bağlıdır. Sonuç olarak, iyileşme oranları büyük ölçüde onkolojik cerrahın deneyim ve teknik yeteneği ile diğer ekip üyelerine bağlıdır.
Tümör cerrahisinin temel kavramları
Tümör cerrahisinde sıkça kullanılan birçok terim bulunmaktadır. Bunlardan bazıları şunlardır:
Biopsi: Bir doku örneğinin alınarak incelenmesi işlemi.
Eksizyon: Bir tümörün cerrahi olarak çıkarılma süreci.
Rekonstrüksiyon: Bir tümörün çıkarılmasının ardından vücut görünümü veya fonksiyonunun yeniden kazanılması gerektiği durumlar, örneğin mastektomi sonrası.
Tümör cerrahisinde önemli bir diğer terim de “R x “dir, bu terim bir tümörün ne kadar temiz bir şekilde çıkarıldığını ifade eder:
- R0: Tüm görünür tümör dokularının çıkarıldığı ve mikroskobik artıkların kalmadığı anlamına gelir.
- R1: Tüm görünür tümör dokularının çıkarıldığı ancak mikroskobik artıkların olabileceği anlamına gelir.
- R2: Operasyondan sonra hala görünür tümör dokusunun kaldığı anlamına gelir.
Cerrahi onkolojinin temel teknik prensipleri
Cerrahi Onkolojide Teknik Temel İlkeler
Cerrahi onkoloji de, K.H. Bauer tarafından 1948 yılında tanımlanan teknik temel ilkeler hala geçerlidir. Aşağıda, bu ilkelerin günümüzdeki geçerliliği üzerine daha detaylı bir inceleme sunulmaktadır:
- Primer tümörün, tümör nükslerinin ve/veya metastazların tam rezeksiyonu (R0 rezeksiyon): Bu ilke, radikalite yanında fonksiyon kaybı riski ve bununla birlikte yaşam kalitesinin azalması dikkate alınmalıdır. Bu özellikle multiviskeral rezeksiyonlarda önemlidir; örneğin sarkomlarda veya yerel ileri rektum kanseri/nükslerinde iskiyatik veya femoral sinir gibi büyük sinirlerin rezeksiyonu, ciddi sensoriyel ve motor bozukluklara ve yaşam kalitesi düşüşüne yol açabilir. Ancak iyi bir onkolojik prognoz gösteren vakalarda sadece radikal rezeksiyon ile mümkün olan durumlarda, bu tür bir rezeksiyon, hastaya beklenen eksiklikler hakkında detaylı bilgilendirme sonrasında mantıklı olabilir.
- En-bloc rezeksiyon tekniği ve “No-touch isolation technique” (Dokunma izolasyon tekniği): “No-touch isolation technique”, tümör hücrelerinin mekanik olarak dolaşım sistemine yayılmasını önlemek için mümkün olduğunca az müdahale edilerek yapılır. Bu teknikte, önce venöz ve arteriyel tümör damarları ligate edilir ve sonra tümör mobilize edilip rezekte edilir. Bu teknik, Turnbull tarafından 1967 yılında kolon kanseri için geliştirilmiştir. Bu yöntemin sağladığı hayatta kalma avantajı, sonraki çalışmalarda sıkça doğrulanmamıştır; ancak portal ven’e tümör hücrelerinin azalmış yayılımı gösterilmiştir. Bununla birlikte, karaciğer metastaz oranlarında belirgin bir azalma gösterilmiş gibi görünmemektedir. Pankreas kanseri veya karaciğer tümörleri/metastazları gibi diğer tümör tiplerinde de “No-touch isolation technique” uygulanmış olmasına rağmen, açıkça onkolojik avantajları kanıtlanamamıştır. Özetle, “No-touch isolation technique” günümüzde geniş çapta kabul görmemiştir.
- Komplikasyonsuz cerrahi; travma ve kontaminasyonsuz rezeksiyon tekniği: Birçok yayın, onkolojik cerrahide travma ve kontaminasyonsuz cerrahinin önemini doğrulamıştır. Bu teknik, daha az komplikasyon ve transfüzyon gerektiren daha az kanama ile ilişkilidir. Ayrıca, hayatta kalma ve nüksü olmayan hayatta kalma açısından daha iyi sonuçlar elde edilmesine katkıda bulunur. Travma olmayan bir rezeksiyon tekniği için temel önem, doğru anatomik veya embriyolojik katmanda hazırlık yapılmasıdır. Bu, tümör hücrelerinin yayılmasını önler ve lokal nüks riskini azaltır. Bu bağlamda, rektum kanserlerinin cerrahisinde Bill Heald tarafından geliştirilen total mezorektal eksizyon (TME), optimal onkolojik cerrahi rezeksiyona rağmen sinirlerin korunmasına olanak tanır, bu da daha düşük postoperatif morbidite ve iyileşmiş yaşam kalitesiyle sonuçlanır. Ayrıca, doğru katmanlı hazırlıkta kanama neredeyse hiç olmaz. Kan kaybı ve transfüzyon ihtimali daha azdır, bu da prognoza olumlu yönde etki eder.
Cerrahi onkolojide endikasyon
Viszeral organlarının en yaygın kanser hastalıklarında, örneğin kolon kanserinde durum uzun zamandır oldukça açıktır: Başlangıçta rezektabil durumda multimodal tedavi için geniş kabul gören bir endikasyon bulunmamaktadır. Rezeksiyon hala ilk küratif seçenektir. Bununla birlikte, neoadjuvan kemoterapinin potansiyel faydalarını öne süren çalışmalar da mevcuttur. Onkolojik cerrahide başka bir yönlendirici faktör, lokal ileri rektum kanserinde total neoadjuvan tedavi (TNT) için artan kanıttır. Bu genellikle indüksiyon radyoterapisi takiben uzun ve yoğunlaştırılmış bir kemoterapiden oluşur. Bu yaklaşımla, standart tedaviye kıyasla %30’a kadar tam remisyon oranları ve belirgin derecede daha az uzak metastaz bildirilmiştir. Rektum tümörü genişlemesi nedeniyle neoadjuvan radyokemoterapi endikasyonu olan hastalarda rektum korunarak izle ve bekle yaklaşımı bir seçenek olabilir.
Diğer primer olarak rezekte edilemeyen tümörler veya çoklu metastatik durumlar gibi durumlar, farklı lezyon yanıtlarıyla karşı karşıya oldukça karmaşıktır: Bazı hastalar burada da cerrahi müdahaleden fayda görmemektedir. Ancak dikkatlice seçilmiş bir alt grup açıkça fayda sağlayabilir. Hatta yüksek malign pankreas kanserinde perioperatif kemoterapi veya immünoterapi ile cerrahi müdahalelerle beş yıllık uzun süreli sağkalım sağlanabilir. Cerrahın burada ayrıntılı bilgiye sahip olması gerekmektedir, aksi takdirde birçok hasta cerrahi tedaviden önce dışlanabilir ve bu durumda sağkalım açısından bir dezavantaj oluşabilir. Ayrıca kemoterapi veya radyoterapinin olası yan etkileri de dikkate alınmalıdır.
Son yıllarda, kuratif tedavi amacıyla rezeksiyon endikasyonları, multimodal konseptlerin ve cerrahi ile anesteziyolojik tekniklerin gelişimine paralel olarak özellikle iki endikasyon grubunda genişlemiştir:
- İleri primer veya rezidüel tümörlerin rezeksiyonu :Örneğin, başlangıçta rezekte edilemeyen lokal ileri pankreas kanserleri, FOLFIRINOX ile neoadjuvan kemoterapi sonrası vakaların %60’ına kadarında rezekte edilebilir hale gelmiştir. Şu anda, başlangıçta rezekte edilebilir pankreas kanserlerinde neoadjuvan kemoterapi de değerlendirilmektedir. Rektum kanseri gibi lokal nüks rezeksiyonları son yıllarda önemli ölçüde ilerlemiştir. Cerrahi-teknik tarafından bakıldığında, rezeksiyon konusunda neredeyse hiç sınırlama kalmamıştır. Bu nedenle, os sakrumun tam veya kısmi rezeksiyonu ve “yanal pelvik duvar”ın geniş rezeksiyonları artık onkolojik cerrahinin repertuarının ayrılmaz bir parçasıdır.
- (Çoklu) metastazlı tümörlerin rezeksiyonu Tedavi konsepti: Metastatik temel hastalıkta genişletilmiş endikasyon belirleme için bir örnek, karaciğer metastazlı kolorektal kanserdir. R0 rezeksiyonu sonrasında multiple kolorektal karaciğer metastazları, multimodal ayarlama ile yaklaşık %40’a kadar beş yıllık sağkalım oranları elde edilebilir. Cerrahi olarak, geriye kalan karaciğer lobunun hipertrofi indüksiyonundan sonra biliyer metastazlar için çoğu zamanlı karaciğer rezeksiyonları (portal ven embolizasyonu, karaciğer ven embolizasyonu, in situ bölünme veya ALPSS) ve vasküler yapıların rekonstrüksiyonları önemli bir teknik ilerlemedir. Ayrıca, limitli metastazlı mide kanseri veya akciğer metastazlı pankreas kanseri alt gruplarının, primer lezyon ve metastazların rezeksiyonundan onkolojik olarak fayda sağlayabileceği retrospektif göstergelerle artmaktadır. Bu gerçek, Amerikan NCCN kılavuzları tarafından da kabul edilmektedir.
Gelecekte, umarım moleküler patolojik bireysel hasta faktörleri, bu karmaşık tedavi kararlarında onkoloji ekibine destek olacaktır. Ayrıca, artık iyileşme değil semptomların hafifletilmesi hedeflenen palyatif endikasyonlar da özel bir zorluk oluşturmaktadır.
Daha fazla bilgi için : www.onkolojikcerrahi.com