Leber Metastazları
Lebermetastasen, vücudun başka bölgelerinde bulunan tümörlerden kaynaklanan karaciğerdeki kötü huylu yayılımlar (ikincil tümörler) olarak tanımlanır. Lebermetastasen’in en yaygın kaynağı olan birincil tümör kolon kanseridir ve bu nedenle kolon kaynaklı karaciğer metastazları, Kolorektal Lebermetastasen (KRLM) olarak adlandırılır. Bununla birlikte, farklı tümörlerden de kaynaklanabilecek karaciğer metastazları da bulunmaktadır – bunlara Non-Kolorektal Lebermetastasen (NKRLM) denir. Ancak NKRLM, KRLM’den hem tedavi hem de prognoz açısından önemli ölçüde farklılık gösterir. Bu tür ikincil tümörler uzun bir süre boyunca belirti ve ağrıya yol açmayabilir. Ancak ilerleyen dönemde belirtiler ortaya çıkabilir. Özellikle kolorektal kaynaklı karaciğer metastazları (KRLM) için en iyi tedavi yöntemi metastazların cerrahi olarak çıkarılmasıdır. Ancak, özellikle NKRLM durumunda uygulanan başka tedavi yöntemleri de bulunmaktadır.
Leber Metastazlarının Tanımı
Lebermetastasen, tüm metastazlarda olduğu gibi, vücudun başka bir bölgesinde oluşmuş kötü huylu bir tümörün (primer tümör) karaciğerde yayılımıdır. Vücut içinde yayılabilme (metastaz yapma) yeteneği, kötü huylu tümörlerin tipik bir özelliğidir. Genel olarak kanserli bireylerin yaklaşık %5’inde, hastalık sürecinde karaciğer metastazları gelişir.
Primer tümörün karaciğerde yayılım yapma zamanına göre senkron ve metakron karaciğer metastazları olarak ikiye ayrılır:
- Senkron Lebermetastasen: Primer tümörün ilk teşhisi sırasında zaten mevcut olan metastazlardır. Kolon kanseri (kolorektal karsinom) vakalarının yaklaşık %30’unda, teşhis anında karaciğerde metastazlar bulunmaktadır.
- Metakron Lebermetastasen: Bu metastazlar ise hastanın primer tümöründen tedavi almasının ardından gelişir.
Lebermetastasen, tek bir metastaz (soliter metastaz) olarak veya birden fazla metastaz (multipl metastaz) şeklinde görülebilir.
Lebermetastasen, Karaciğer Kanseri Değildir!
Karaciğerdeki kötü huylu tümörler, primer ve sekonder tümörler olarak sınıflandırılır:
- Primer Karaciğer Tümörleri: Karaciğer dokusundan doğrudan gelişir. Bu durumda “karaciğer kanseri” olarak adlandırılır. Karaciğerde hangi hücre türünün bozulduğu ve tümör oluşturduğuna bağlı olarak farklı primer karaciğer tümörleri türleri bulunur. Karaciğer kanseri (örneğin, karaciğer hücreli kanser veya hepatoselüler karsinom), karaciğer hücrelerinin bizzat bozulmasının bir sonucu olarak gelişirken, karaciğerdeki safra yollarındaki hücrelerin bozulması ise Kolanjiyoselüler Karsinom (CCC) olarak adlandırılır.
- Sekonder Karaciğer Tümörleri (Karaciğer Metastazları): Bu tür tümörler, vücudun başka bir bölgesindeki kanser hücrelerinin kan yoluyla karaciğere ulaşması ve burada yerleşmesiyle gelişir. Bu durumda karaciğer metastazlarından bahsedilir.
Bu demektir ki: Karaciğer metastazları, karaciğer kanserinin değil, diğer kanser türlerinin (örneğin, bağırsak kanseri) yayılımıdır. Eğer karaciğer kanseri kendi başına vücudun diğer bölgelerine (örneğin, akciğer veya kemikler) metastaz yaparsa, buna karaciğer kanseri metastazı denir.
Lebermetastasen, karaciğer kanseri veya Kolanjiyoselüler Karsinom’a göre genel olarak daha yaygındır.
Karaciğer Metastazları: Nedenleri ve Risk Faktörleri
Kötü huylu tümörler, komşu organlara yayılarak (infiltratif büyüme) ve vücutta metastaz oluşturarak yayılabilir. Metastaz, tümörden ayrılan kanser hücrelerinin vücudun başka bir bölgesine yerleşmesi ve orada yeni bir tümör oluşturmasıyla meydana gelir. Bu metastaz oluşumu farklı yollarla gerçekleşebilir:
- Hematolojik Metastaz: Bu tür metastazda tümörden ayrılan kanser hücreleri kan yoluyla vücudun diğer bölgelerine ulaşır. Çoğu karaciğer metastazı bu şekilde oluşur. Kanser hücreleri, karaciğere ya portal damar yoluyla (örneğin, bağırsak kanserinde) ya da karaciğer arterleri yoluyla (örneğin, meme kanserinde) ulaşır.
- Lenfatik Metastaz: Bu türde tümör hücreleri lenf kanallarını bir taşıma yolu olarak kullanır. İlk olarak lenf düğümlerine ve ardından diğer organlara ulaşırlar. Tümör hücrelerinin diğer organlara ulaşma yolundaki ilk lenf düğümüne “sentinel lenf düğümü” denir. Ancak bu metastaz oluşum yolu karaciğer metastazlarında nadirdir.
- Kavitasyonel Metastaz: Bu tür metastaz, aynı vücut boşluğunda bulunan ve metastaz bölgesine yakın olan tümör hücrelerinin hareketiyle oluşur. Karaciğer söz konusu olduğunda, hücreler karın boşluğundan (periton boşluğu) karaciğere ulaşabilir. Ancak bu yol da karaciğer metastazları için son derece nadirdir.
Hangi Kanser Türleri Karaciğer Metastazı Yapar?
En sık görülen karaciğer metastazları, sindirim sistemi tümörlerinden (örneğin, bağırsak, mide veya pankreas kanseri), akciğer kanserinden ve meme kanserinden kaynaklanır. Ancak melanom, tiroit kanseri, mesane, testis veya prostat kanseri gibi diğer bazı kanser türleri de karaciğere metastaz yapabilir. Örneğin, rahim kanseri ve nöroendokrin tümörler de karaciğere metastaz yapabilir.
Nöroendokrin tümörler, nöroendokrin hücrelerden kaynaklanan büyümelerdir. Bu hücreler sinir sisteminden köken alır ve hormon, taşıyıcı ya da haberci maddeler salgılar. Nöroendokrin bir tümör de genellikle bu tür maddeler üretir.
Tümörler genel olarak genlerdeki değişimlerden kaynaklanır. Bu değişikliklerin birçok nedeni olabilir, örneğin:
- Kalıtsal yatkınlık
- Çevresel etkiler (örneğin, sigara içmek veya egzoz gazları)
Karaciğerdeki metastazların ne kadar hızlı yayıldığı, primer tümörün türüne bağlıdır.
Bazı hastalarda metastazlar (örneğin, karaciğer metastazları) bulunur, ancak tümörün asıl kaynağı (primer tümör) tespit edilemez. Bu duruma “bilinmeyen primer tümör kanseri” anlamına gelen CUP sendromu (CUP, cancer of unknown primary) denir.
Karaciğer Metastazları: Belirtiler
Çoğu durumda, karaciğer metastazları herhangi bir rahatsızlık vermez; asemptomatiktir ve genellikle tesadüfen keşfedilir. Karaciğer dokusu ağrıya duyarsız olduğundan, hastaların çoğunda belirtiler oldukça geç ortaya çıkar ve bu belirtiler de spesifik değildir. Bunlar arasında kısa sürede aşırı kilo kaybı, iştahsızlık ve mide bulantısı veya ishal gibi sindirim problemleri yer alır.
Ayrıca, sağ üst karın bölgesinde karaciğer kapsül ağrısı olarak bilinen bir ağrı da karaciğer metastazlarının bir işareti olabilir. Bu ağrı, karaciğer metastazları nedeniyle karaciğerin ağrıya duyarlı dış zarının (karaciğer kapsülü) gerilmesiyle oluşur.
Karaciğer, metastazlara rağmen merkezi metabolizma organı olarak görevini oldukça uzun süre yerine getirebilir. Ancak kanser hücreleri nedeniyle ciddi şekilde hasar gördüğünde işlevini kaybetmeye başlar. Bu durumda, sarılık (ikter) oluşabilir. Ayrıca, karaciğerin içindeki daha büyük safra yollarının doğrudan daralması da ikterin oluşmasına yol açabilir.
Sarılık, cildin, mukozaların ve göz beyazının (sklera) sarımsı bir renk almasıyla karakterizedir. Bu, karaciğerin, eski kırmızı kan hücrelerinin parçalanması sırasında oluşan sarımsı kahverengi bir pigment olan bilirubini tamamen parçalayamaması durumunda meydana gelir. Bilirubin dokularda birikir ve onları sarı renge boyar.
Kaşıntı ve karın boşluğunda sıvı birikimi olan asit de (karında su toplanması) ileri düzey karaciğer metastazlarının yol açabileceği ciddi karaciğer hasarının belirtileri arasında yer alır.
Ayrıca, hastalığın çok ileri aşamalarında hepatik ensefalopati adı verilen bir durum gelişebilir. Bu, karaciğerin hasar görmesi nedeniyle kanı artık zararlı maddelerden temizleyememesi sonucu beyin fonksiyonlarında bozulmaların meydana gelmesi durumudur. Bu zararlı maddeler kana karışarak beyne ulaşır ve zehirlenme belirtilerine neden olabilir.
Hangi primer tümörün karaciğer metastazlarına neden olduğuna bağlı olarak ek şikayetler de ortaya çıkabilir. Örneğin, primer tümör bağırsak kanseri ise dışkıda kan veya demir eksikliği görülebilir.
Karaciğer Metastazları: Tetkikler ve Tanı
Karaciğer metastazlarının oluştuğundan şüpheleniliyorsa, dahiliye uzmanı, onkolog veya cerrah en uygun başvuru adresleridir.
Anamnez (Hasta Hikayesi)
Doktor öncelikle sizin sağlık geçmişinizi sorgulayacaktır (anamnez). Bu aşamada size şu tür sorular sorulabilir:
- Son zamanlarda istemeden kilo kaybettiniz mi?
- Ateşiniz var mı?
- Son zamanlarda cildinizde olağandışı bir sararma fark ettiniz mi?
- Tanı konmuş bir kanser hastalığınız var mı?
Fiziksel Muayene ve Görüntüleme
Sonrasında, fiziksel muayene yapılır ve ardından görüntüleme yöntemleriyle karaciğer metastazları ve varsa primer tümör araştırılır. Hangi yöntemin hangi sırayla uygulanacağı, duruma göre belirlenir. Mevcut görüntüleme seçenekleri şunlardır:
- Ultrason: Karaciğer metastazlarını incelemek için genellikle ilk tercih edilen yöntem karın ultrasonudur. Ultrason, yaygın olarak bulunabilen ve girişimsel olmayan bir yöntemdir. Metastaz tespit edilirse, komşu organlar da incelenir – buralarda da metastaz olup olmadığı araştırılır.
- Bilgisayarlı Tomografi (BT): Ultrasonda karaciğer metastazları tespit edilirse, genellikle daha ayrıntılı bir görüntüleme yapılır. Bu amaçla kontrast madde destekli bilgisayarlı tomografi kullanılır. Bu ayrıntılı görüntüler sayesinde hastanın kaç adet karaciğer metastazı olduğu, bunların boyutları, cerrahi olarak çıkarılıp çıkarılamayacakları ve karaciğer dışındaki bölgelerde de metastaz olup olmadığı belirlenebilir.
- Manyetik Rezonans Görüntüleme (MR): MR, karaciğer içerisindeki değişiklikleri değerlendirmek için en uygun yöntemdir. Bu görüntüleme yöntemi, nükleer manyetik rezonans olarak da bilinir ve yine farklı dokuları daha iyi ayırmak için kontrast madde kullanılır.
- Pozitron Emisyon Tomografisi ve Bilgisayarlı Tomografi Kombinasyonu (PET/CT): Pozitron Emisyon Tomografisi (PET) ve Bilgisayarlı Tomografi (CT) kombinasyonu olan PET/CT ile tümör dokusunun metabolik faaliyetleri sağlıklı dokudan ayrıştırılabilir ve metastazların yeri hassas bir şekilde belirlenebilir. Karaciğer metastazlarının teşhisinde PET/CT, özellikle primer tümör bir nöroendokrin tümör olduğunda faydalıdır. Ayrıca, PET/CT ile karaciğer dışındaki metastazlar da tespit edilebilir; bu da tedavi kararı açısından büyük önem taşır.
Biyopsi
Karaciğerden doku örneği alınması ve analiz edilmesi, olası karaciğer metastazlarını incelemek için standart bir tetkik değildir. Karaciğer biyopsisi, sadece belirli durumlarda gerçekleştirilir, örneğin görüntüleme net bir sonuç vermediğinde veya tedavi planlaması için kanser hücrelerinin belirli özelliklerinin incelenmesi gerektiğinde (bazı tedavi yöntemleri, yalnızca tümör belirli özelliklere sahipse etkilidir, örneğin, belirli kimyasal habercilere bağlanma alanları).
Tedaviye başlamadan önce, kan tahlilleri gibi ek testler de gerekebilir.
Karaciğer Metastazları: Tedavi
Karaciğer metastazları uzun süre tedavi edilemez kabul edilmiştir, ancak günümüzde bu tümörlerin tedavisinde önemli ilerlemeler kaydedilmiştir. Karaciğer metastazları tedavisinde çeşitli yöntemler mevcuttur:
- Cerrahi Yöntemler: Karaciğer metastazlarının ameliyatla çıkarılması, tedavi seçeneklerinden biridir. Eğer metastazlar tamamen çıkarılabilirse iyileşme ihtimali vardır. Ancak cerrah metastazları sağlıklı karaciğer dokusundan bir miktar keserek çıkarır. Bu, kanser hücrelerinin geride kalmamasını sağlar.Ameliyatın mümkün olup olmadığı, metastazların sayısına, büyüklüğüne, karaciğerin işlevine ve genel sağlık durumuna bağlıdır. Ameliyattan sonra karaciğerin %20’si ve en az iki komşu segmenti korunmalıdır. Ayrıca, kan ve safra akış yollarının da korunması gerekir. Operasyon sırasında sadece karaciğerde metastaz olması şartı artık zorunlu değildir; başka organlarda da metastazlar olabilir. Ancak cerrahi bir müdahale için risk ve fayda dengesi dikkatlice değerlendirilmelidir.
- Sağlıklı Karaciğer Dokusunu Artırma: Eğer cerrahi müdahale sırasında fazla karaciğer dokusu kaybedilecekse, sağlıklı karaciğerin büyümesi sağlanabilir. Bu amaçla, Portal Ven Embolizasyonu veya Ligiaturu gibi işlemler uygulanır. Bu işlemde, tümörlü karaciğer bölgesini besleyen damar tıkanır veya bağlanır, sağlıklı bölge daha fazla kan alır ve büyümeye teşvik edilir. İki Aşamalı Karaciğer Rezeksiyonu ile de tümörlü bölge parça parça çıkarılarak karaciğerin sağlıklı kısmının büyümesi sağlanabilir.
- Ameliyat ve Girişimsel Yöntemlerin Kombinasyonu: Eğer metastazlar karaciğerin iki lobunda da varsa, ameliyat sırasında girişimsel yöntemler (Radyofrekans ablasyon, Kriyoterapi vb.) kullanılabilir. Böylece çıkarılamayan metastazlar tedavi edilebilir.
- Eşzamanlı Tümör ve Metastazların Çıkarılması: Bazı kolon kanseri hastalarında bağırsak tümörü ve karaciğer metastazları aynı anda ameliyat edilebilir. Bu durumda belirli koşulların yerine getirilmesi gerekir.
- Palyatif Cerrahi: Ameliyatın tedavi edici olmadığı durumlarda, karaciğer metastazları küçültülerek hastanın şikayetleri hafifletilebilir. Özellikle nöroendokrin tümör metastazlarında hormon salınımını azaltarak semptomlar hafifletilebilir.
- Sistemik Tedaviler: Kemoterapi gibi sistemik tedaviler, ilaçların tüm vücutta etkili olduğu tedavilerdir. Sistemik kemoterapi, metastazları ameliyatla çıkarmanın mümkün olmadığı veya ameliyat sonrası tedavi gerektiğinde uygulanır. Kemoterapi dışında, hormon terapileri ve hedefe yönelik ilaçlar da uygulanabilir. Hedefe yönelik ilaçlar, tümör büyümesi için gerekli olan spesifik moleküler yapıları hedef alarak kanser hücrelerini yok eder.
- Girişimsel Tedaviler: Minimal invaziv tedaviler, cerrahiye uygun olmayan hastalarda metastazların lokal olarak yok edilmesini sağlar. Termoablasyon gibi yöntemlerde, tümör hücreleri ısıtılarak yok edilir. Transarteriyel Kemoembolizasyon (TACE), kemoterapötik ilaçların kateter aracılığıyla direkt metastazlara verilmesini sağlar ve tümörün kan akışı kesilir. Seçici İç Radyoterapi (SIRT) ise, radyoaktif küçük küreciklerin tümörlü dokulara enjekte edilerek metastaz hücrelerinin içten yok edilmesini sağlar.
- Ekstra Tedavi Yöntemleri: Yoğun Odaklanmış Yüksek Frekanslı Ultrason (HIFU), metastaz hücrelerinin yüksek enerjili ultrason dalgaları ile hedeflenerek yok edilmesidir. Perkütan Alkol Enjeksiyonu ve Perkütan Asetik Asit Enjeksiyonu gibi yöntemlerle alkol veya asetik asit enjekte edilerek tümör hücreleri öldürülebilir.
Bu tedavi yöntemlerinin hangisinin uygulanacağı, metastazın özelliklerine, hastanın genel sağlık durumuna ve diğer bireysel faktörlere bağlıdır.
Lebermetastasen: Hastalık Seyri ve Prognoz
Burada, kolorektal kökenli karaciğer metastazları olan hastalar ile diğer tüm primer tümörlerden kaynaklanan hastalar arasında kesin bir ayrım yapılmalıdır. Kolorektal karaciğer metastazı olan hastaların, çok uzun sağkalım oranlarıyla birlikte küratif bir şansı vardır! Bu hastalarda, zamanla ortaya çıkan karaciğer metastazları tekrar tekrar cerrahi olarak çıkarılabilir. Bununla birlikte, kolorektal kökenli olmayan karaciğer metastazları olan diğer hastalar ile ayrım yapmak gerekir. Bu hastalar, primer tümörlerinin kötü prognozu nedeniyle, önceki gruba kıyasla belirgin şekilde daha kötü prognozlara sahiptir. Ancak burada da, bireysel durumlara göre doğru yaklaşımın tartışılması önemlidir; örneğin, nöroendokrin tümörlerden kaynaklanan karaciğer metastazları olan hastaların çok iyi uzun vadeli prognozları vardır.
Bir hastada karaciğer metastazları varsa, bu, kanser hastalığının (örneğin, bağırsak veya akciğer kanseri) zaten ilerlemiş olduğunu gösterir. Ancak, karaciğer metastazlarının ve primer tümörün tedavisi yine de anlamlı olabilir; bu, en azından kanserle ilişkili rahatsızlıkları hafifletir ve hastalığın ilerlemesini yavaşlatır. Ayrıca, karaciğer metastazları olan bazı hastaların tamamen sağlığına kavuştuğu durumlar da vardır. İyi şanslar, örneğin, hastaların hala genç ve fiziksel olarak fit olmaları ve yalnızca bir veya birkaç karaciğer metastazının bulunması durumunda vardır; özellikle, tamamen cerrahi olarak çıkarılması mümkünse.
Karaciğer metastazları olan hastalar için genel geçer prognoz hakkında çok az şey söylenebilir. Gerçekten de, karaciğer metastazları olan kanser hastalarının, karaciğer metastazı olmayan hastalara göre ortalama olarak daha düşük bir sağkalım şansına sahip olduğu bir güncel çalışma ile gösterilmiştir. Ancak, bireysel durumlarda prognoz farklılık gösterebilir. Bu konuda çok sayıda bireysel faktör rol oynamaktadır; bunlar arasında primer tümörün türü ve evresi ile karaciğer metastazlarının sayısı, yeri ve büyüklüğü bulunmaktadır.