Pankreasın iyi huylu hastalıkları arasında organ iltihabı, kronik pankreatit (KP) en önemli rolü oynar. KP’de, kronik inflamasyon, fibrotik bağ dokusu ile değiştirilen ilerleyici fonksiyonel pankreas dokusu kaybına yol açar. Klinik olarak KP, tekrarlayan veya kalıcı şiddetli üst karın ağrısı ve ekzokrin ve endokrin fonksiyon kaybı ile karakterizedir.
Artan alkol tüketimi, vakaların yüzde 70-85’inden sorumludur ve bu nedenle KP’nin en yaygın nedenidir. İdiyopatik KP tanısı, KP’nin kesin olarak başka bir nedene bağdaştırılanamadığı hastaların yaklaşık yüzde 20-25’inde teşhis edilir. İdiyopatik KP’lı bu hastaların neredeyse yarısında, predispozan gen mutasyonları vardır. Hastaların yaklaşık yüzde 5’inde KP, diğer nadir nedenlere bağlıdır. Hem mekanik (örneğin, travma veya şiddetli akut pankreatit sonrası pankreas kanalı darlığında obstrüktif kronik pankreatit ve muhtemelen pankreas divisum, ancak bu bir etiyoloji olarak tartışılsa da) ve metabolik hastalıklar (örneğin, hiperparatiroidizm veya lipid metabolizması bozuklukları veya hipertrigliseridemideki kalsiyum metabolizması hastalıkları) bir rol oynamaktadır.
KP’in kesin nedeninden bağımsız olarak, kanal sisteminin bölümlerinde genişleme ile birlikte her zaman tıkayıcı (= daralma) bir bileşen vardır ve bunların dekompresyonu (= rahatlama / dekonjesyon) girişimsel ve cerrahinin en önemli hedeflerinden biridir.
Esasen, sonuçta kanal sisteminde sekresyon tıkanıklığına yol açan iki mekanizma rol oynar:
⦁ Parankimde (=doku) fibrozise bağlı kanal sisteminin daralması ve
⦁ Salgının bileşiminde, esas olarak veya bir salgı blokajı ile birlikte proteinlerinve kalsiyumun çökelmesine ve ardından konkrementlerin (= pankreas kanalındaki taşların) oluşmasına yol açan ve böylece salgı tıkanıklığını kötüleştiren bir değişiklik.
Aynı zamanda, iltihaplanma ve fibrozun bir parçası olarak çeşitli başka lokal komplikasyonlar da ortaya çıkabilir. Hastaların yüzde 80-90’ında, yukarıda bahsedilen mekanizmaların birçoğunun neden olduğu klinik olarak belirgin ağrıya sebep olur. Histopatolojik olarak, alkole bağlı kronik pankreatit, kalıtsal (=irsi) kronik pankreatit (çocuklarda en yaygın pankreatit, otozomal dominant geçişli), otoimmün pankreatit, paraduodenal kronik ve obstrüktif kronik form olarak ayrılır. Burada morfolojik olarak farklı doku değişiklikleri vardır, böylece otoimmün pankreatit gibi özel alt formlar biyopside büyük doğrulukla teşhis edilebilir. Farklı bir özellik olarak tropikal pankreatit, özellikle genç hastaları etkileyen bir idiyopatik pankreatit şeklidir. Klinikdeki bulgu olarak, bu KP formu öncelikle yüksek diyabet insidansı ve erken kalsifikasyon gelişimi ile karakterizedir.
KP, daha sonra gelişen pankreas karsinomu için önemli bir risk faktörünü temsil eder. Kalıtsal (=irsi) pankreatitte sayı önemli ölçüde artar. Pankreas karsinomu gelişmeden bile KP’in doğal seyri elverişsizdir, çünkü genel popülasyonla karşılaştırıldığında, KP’lı hastalarda dört kat daha yüksek ölüm oranı görülmektedir, bu da kardiyovasküler hastalıklar, diğer neoplaziler ve kanama gibi gastrointestinal hastalıklar ile ilişkili olabilir.
- KRONİK PANKREATİTTE DRENAJ OPERASYONLARI
KP’deki ağrının kökenine ilişkin temel bir teori, pankreas kanal sistemindeki basınçtaki artış olduğundan ve neden olan faktörler, pankreas kanalı sistemindeki, çıkışın daralmasına ve tıkanmasına yol açan kalsifikasyon ve fibrozlaşma süreçleri olduğundan, kanal drenajı (= kanal sisteminin rahatlaması) tedavide merkezi bir rol oynar. Bu endoskopik veya cerrahi olarak yapılabilir.
Endoskopik işlemler arasında stent takılmasına ek olarak kanal sisteminden taş alınması ve taş parçalanması da kullanılmaktadır. Çoklu endoskopik girişimler de mümkündür ve endoskopik kanal drenajında modern tekniklerin kullanılması son yıllarda cerrahi tedavi gerektiren hasta oranını azaltmıştır. Ancak, bu endoskopik girişimler, özellikle stentlerin 3 aylık aralıklarla değiştirilmesi gerektiğinden, tekrarlayan hastanede kalışlar ve müdahaleler ile ilişkilidir.
Başarısız endoskopik tedaviden sonra hastalar ancak ameliyattan fayda görürler. Prospektif randomize bir çalışmanın sonuçları, cerrahi tedavinin primer başarı oranı, ağrı tedavisi ve yaşam kalitesi açısından endoskopik tedaviden açıkça üstün olduğunu göstermiştir. KP’lı hastaların çoğunda (yaklaşık yüzde 85’i) pankreasın başında tamamen drenaj operasyonları ile yeterince tedavi edilemeyen inflamatuar bir psödotümör vardır. Burada bir rezeksiyon önerilmelidir (aşağıya bakınız).
Cerrahi kanal drenajı endikasyonları aşağıdaki durumlarda mevcuttur:
⦁ Genişlemiş pankreas kanalı sistemi > 7 mm (inflamatuar pankreas başı tümörü olmadan)
⦁ Mezenterik-portal aksın kapanması ile birlikte portal hipertansiyonda pankreas kanalının tıkanması
⦁ ‘’Small duct’’ kronik pankreatiti
Kronik pankreatit tedavisinde cerrahi kanal drenajı yöntemleri:
- Partington-Rochelle operasyonu: Aksesuar kanalları da dahil olmak üzere pankreas kanalının latero-lateral dekompresyonu. Burada, tüm hastaların yüzde 60-90’ında ağrıdan kurtulma sağlanabilir. 3-5 yıl sonra tekrarlayan ağrı yüzde 30 civarındadır.
Longitudinal kanal ayırma ve b lateral pankreatikojejunostomi ile Partington-Rochelle prosedürü
- Frey’e göre operasyon: Pankreas başının soyulmasıyla birlikte pankreas kanalının latero-lateral dekompresyonu. Sonuçları sadece drenaj prosedürlerinden daha üstündür.Frey operasyonu – drenajın yeterli bir seviyeye uzatılması ile inflamatuar pankreas başı tümörünün rezeksiyonu – Klasik drenaj cerrahisine kıyasla çok daha iyi uzun vadeli sonuçlar sağlar. Rezeksiyon prosedürlerine ilişkin karşılaştırmalı çalışmalarda (aşağıya bakınız), ağrıdan arınma, yaşam kalitesi ve pankreasın endokrin ve ekzokrin işlevi açısından önemli farklılıklar göstermemektedir.
Pankreas başının duodenumu koruyan rezeksiyonu ve kanalın lateral olarak uzunlamasına bölünmesi ile Frey prosedürü; b Longitudinal lateral pankraticojejunostomi kullanarak rekonstrüksiyon
.
⦁ Izbicki’ye göre operasyon: Pankreasın başı dahil olmak üzere, pankreasın vücudundaki parankiminin (=doku) V şeklinde eksizyonu; bilhassa “Small duct” kronik pankreatitlerde, pankreas kanalının 3 mm veya daha az çapda olduğu durumlarda öngörülmelidir .
- KRONİK PANKREATİT İÇİN REZEKTİF CERRAHİ İŞLEMLER
2.1. Beger’e göre duodenum koruyucu pankreas başı rezeksiyonu (DEPKR)
Özellikle kronik pankreatit ve inflamatuar pankreas başı tümörü olan hastalarda, Beger tarafından geliştirilen bu yöntem, pankreas kanalı, safra kanalı ve portal ven ekseninin dekompresyonu (=rahatlatma) ile iltihaplı pankreas başının organ ve fonksiyon koruyucu bir şekilde çıkarılmasına olanak tanır. Değişiklikler, Frey’e göre duodenumu koruyan pankreas başı rezeksiyonu (yukarıya bakınız), Izbicki’ye göre uzunlamasına V şeklinde eksizyondur (yukarıya bakınız). Baş bölgesi, portal ven kabartmasının kapsamı ve biliodigestive Anastomoz’un (= safra kanalı ve ince bağırsak arasındaki yeni bağlantı) dahil edilmesi ve pankreas anastomoz tekniğinde.
Beger’in duodenum koruyucu pankreas başı rezeksiyonunda (DEPKR), organ portal ven seviyesinde kesildikten sonra, unsinat işlemi de dahil olmak üzere pankreas başının subtotal rezeksiyonu gerçekleştirilir. Böylece on iki parmak bağırsağı (= on iki parmak bağırsağı) korunur ve aynı zamanda pankreas kalıntısının arka pankreas kapsülü bölgesinde dar bir doku sınırı korunur. Bunu, rezeksiyon alanının sol tarafında ve kafanın pankreasında kalan doku parçasında, kesilen ortak bir ince bağırsak halkası yoluyla bir pankreatikojejunostomi (= kalan pankreas ve üst ince bağırsak arasındaki yeni bağlantı) takip eder. Y-Roux’ya göre. Prensip olarak, DEPKR’de, çıkarılan doku, bir gizli pankreas karsinomasının varlığı için intraoperatif donmuş bir kesit kullanılarak patolog tarafından incelenir, çünkü bu, rezeksiyonun kapsamının bir onkolojik operasyonu içerecek şekilde genişletilmesi gerektiği anlamına gelir ( =klasik duodenopankreatektomi veya pilor koruyucu duodenopankreatektomi) (pankreas karsinomu). DEPKR’nin avantajları, düşük morbidite oranları (yaklaşık yüzde 15 – 30), son derece düşük ölüm oranları (yüzde 0 – 3) ve KP’li hastaların yüzde 75 – 90’ında ağrı semptomlarında kalıcı bir iyileşmedir. Bu ameliyatla onkolojik ameliyatlara (klasik veya pilor koruyucu duodenopankreatektomi) kıyasla mide ile on iki parmak bağırsağı ve ana safra yolu ile on iki parmak bağırsağı arasındaki geçişin korunması çok önemlidir.
Bu organ koruyucu ve doku koruyucu rezeksiyon tekniği, maksimum endokrin ve ekzokrin fonksiyonu korumayı mümkün kılar.
2.2. Frey’in oniki parmak bağırsağı koruyucu pankreas başı rezeksiyonu (DEPKR).
Frey tarafından tarif edilen DEPKR varyantında, pankreasın başındaki doku ve unsinat işlemi de çıkarılır, bu da vücudun ve kuyruğundaki uzunlamasına bir pankreatikojejunostomi (= pankreas ve üst ince bağırsak arasında yeni bağlantı) ile birleştirilir.
Bununla birlikte, Beger’e göre DEPKR’nin aksine, Frey’e göre teknik, pankreasın portal ven seviyesinde kesilmesini içermez. Ek olarak, pankreas ve üst ince bağırsak arasındaki uzunlamasına yeniden bağlantı bu cerrahi yöntemin zorunlu bir parçasıdır, oysa bu adım Beger’s DEPKR’de yalnızca isteğe bağlıdır. Ek olarak, pankreas başındaki rezeksiyonun kapsamı Frey’de Beger’e göre daha azdır, bu nedenle “sınırlı” veya “lokal” rezeksiyon olarak da adlandırılır. Bu nedenle, bu prosedür özellikle pankreas kanalının genişlemesinin ana odak olduğu pankreas başındaki (psödotümör) yalnızca hafif derecede gelişmiş inflamatuar tümörü olan hastalar için uygundur.
2.3. Kronik pankreatitte parsiyel duodenopankreatektomi ve total pankreatektomi
Parsiyel duodenopankreatektomi ve total pankreatektomi, özellikle pankreas karsinomunun cerrahi tedavisinde kullanılan cerrahi işlemlerdir. Pankreas başı rezeksiyonu veya total pankreatektomi, KP tedavisinde güvenli ve etkili yöntemlerdir. Bununla birlikte, eşdeğer uzun vadeli sonuçlarla, daha nazik, organ koruyucu bir müdahale anlamında çeşitli DEPKR teknikleri (bakınız 2.1. ila 2.3) tercih edilmelidir. DEPKR’yi pilor koruyucu pankreas başı rezeksiyonu ile karşılaştıran Heidelberg meta-analizinde ağrı giderme ve endokrin yetmezlik açısından sonuçların eşdeğer olduğu gösterilmiştir. Ancak orta vadede duodenum koruyucu rezeksiyon endokrin fonksiyonu, postoperatif kilo alımını ve yaşam kalitesini korumada avantajlara sahiptir. Total pankreatektomi sadece izole KP vakalarında kesin endikasyondan sonra yapılmalıdır. Otozomal dominant kalıtsal pankreatit, etkilenen hastaların 50-70 kat göreceli pankreas karsinomu geliştirme riski (yaşam boyu risk: yaklaşık yüzde 45) olduğundan, total pankreatektomi için bir endikasyondur. Burada, profilaktik cerrahinin yararına dair şu anda veriye dayalı hiçbir kanıt olmamasına rağmen, yalnızca pankreasın tamamen çıkarılması karsinom oluşumunu güvenilir bir şekilde önler.