Mide Kanseri (YB)

Mide kanseri genellikle yıllar içinde yavaşça gelişir. Gerçek kanser ortaya çıkmadan önce, sıklıkla mide mukozasında prekansere (kanser öncesi) değişiklikler görülür. Bu erken değişiklikler nadiren belirti verir. Belirtiler mevcut olduğunda bile, genellikle belirsizdir ve diğer hastalıklara atfedilebilir. Bu yüzden kanser, başlangıçta sıklıkla fark edilmez. Midenin farklı bölümlerinde gelişen kanserler, farklı belirtiler gösterebilir. Genellikle bu kanserler, farklı bir hastalık seyri izler. Ayrıca tümörün yeri, tedavi seçeneklerini de etkileyebilir.

Mide kanseri, mide hücrelerinin kontrolsüz bir şekilde çoğalmaya başlamasıyla ortaya çıkar. Tümörün hangi hücre tipinden kaynaklandığına bağlı olarak, doktorlar çeşitli mide kanseri türlerini ayırt eder.

Mide Kanseri Türleri Nelerdir?

Mide Kanseri: Adenokarsinomlar
Mide kanserlerinin çoğu (%90-95’i) adenokarsinomlardır. Bu kanser türleri, midenin en iç tabakasındaki (mukoza) bez hücrelerinden gelişir.

Mide adenokarsinomlarının 2 ana tipi vardır:

İnce Bağırsak Tipi (Intestinal Type)
İnce bağırsak tipi mide kanseri genellikle daha iyi bir prognoza (hastalığın seyri) sahiptir. Bu kanser hücrelerinde belirli genetik değişikliklerin görülme olasılığı daha yüksektir, bu da hedefe yönelik ilaçlarla tedavi edilebilmesini sağlayabilir. Tüm mide kanserlerinin %50’si bu tiptedir.

Diffüz Tip (Diffuse Type)
Diffüz tip, genellikle daha hızlı yayılma ve metastaz yapma eğilimindedir. Bu tip, ince bağırsak tipine göre daha nadirdir ve tedavisi genellikle daha zordur. Mide kanserlerinin %40’ı bu türdür. Diffüz tip, ince bağırsak tipine göre daha erken metastaz yapma eğilimindedir ve genellikle genç hastalarda daha yaygındır.

Mide Kanseri: Karışık Tip (Mischtyp)
Mide kanserlerinin kalan %10’u ise karışık tiptedir. Bu tip, her iki kanser türünün özelliklerini birleştirir ve genellikle diffüz tip gibi tedavi edilir.

Midede Görülen Diğer Kanser Türleri

Mide’deki Gastrointestinal Stromal Tümörler (GIST)
Bu nadir tümörler, midenin duvarında bulunan erken hücre formlarından, özellikle de interstisyel Cajal hücrelerinden gelişir. Bazı GIST’lerin diğer bölgelere yayılma veya vücudun başka kısımlarına sıçrama olasılığı daha yüksektir. GIST, sindirim sisteminin herhangi bir yerinde oluşabilir, ancak çoğunlukla midede başlar.

Nöroendokrin Tümörler (NET) ve Mide Karzinoid Tümörleri
Nöroendokrin tümörler (NET), mide ya da sindirim sisteminin diğer bölümlerinde bulunan hücrelerden gelişir. Bu hücreler, hem sinir hücreleri hem de hormon üreten (endokrin) hücreler gibi davranır. Çoğu NET, yavaş büyüme eğilimindedir ve diğer organlara yayılma olasılığı düşüktür.

Mide Lenfomaları
Bu kanser türleri, bağışıklık sisteminin bir parçası olan lenfosit hücrelerinden kaynaklanır. Lenfomalar genellikle vücudun başka bölgelerinde gelişir, ancak bazıları mide duvarında da ortaya çıkabilir. Bu lenfomaların tedavisi ve prognozu, lenfoma türüne ve diğer faktörlere bağlıdır. Daha fazla bilgi Non-Hodgkin lenfoması başlığı altında bulunabilir.

Midedeki Diğer Kanser Türleri
Mide epitelyal kanserleri, küçük hücreli kanserler ve leiomyosarkomlar gibi diğer nadir kanser türleri de midede gelişebilir, ancak bunlar çok nadirdir.

Mide Kanserinin Sıklığı
Mide kanserinin görülme sıklığı son yıllarda azalmasına rağmen, hala oldukça yaygın bir kanser türüdür. Erkekler, kadınlara kıyasla neredeyse iki kat daha fazla risk altındadır. Örneğin, 2018 yılında yaklaşık 9.200 erkek ve 5.560 kadın yeni mide kanseri teşhisi almıştır. Bu verilerle, mide kanseri erkeklerde en sık görülen sekizinci, kadınlarda ise onuncu en yaygın kanser türü olarak kaydedilmiştir.

Mide kanseri genellikle ileri yaşlarda ortaya çıkar. Erkeklerde ortalama tanı yaşı 72 iken, kadınlarda 76’dır. Ancak hastaların yaklaşık %10’u 30 ile 40 yaşları arasında mide kanserine yakalanmaktadır.

Mide kanserinin sıklığı, beslenme ve yaşam tarzıyla bağlantılı olduğu için kıtalar arasında farklılık gösterir. Örneğin, Japonya ve Güney Amerika’nın bazı bölgelerinde mide kanseri, Avrupa ve Amerika Birleşik Devletleri’ne kıyasla çok daha yaygındır.

Mide Kanseri İçin Risk Faktörleri Nelerdir?
Mide tümörlerinin oluşumuna neden olan kesin sebepler henüz tam olarak açıklığa kavuşturulamamıştır ve bu alandaki araştırmalar devam etmektedir. Bununla birlikte, mide kanserinin gelişimini tetikleyen bazı risk faktörleri bilinmektedir. Mide kanserinin oluşumuna yol açan en önemli risk faktörlerinden biri, yaygın bir bakteri olan Helicobacter pylori enfeksiyonudur. Bu bakteri, mide ülserlerine de neden olur. Ayrıca gastrit olarak bilinen mide iltihabı, uzun süreli bir kansızlık türü olan pernisiyöz anemi ve midede oluşan polipler de bu hastalığın sebepleri arasında yer alabilir.

Mide kanseri, genellikle bir mide hücresinin, çoğunlukla bir bez hücresinin, genetik yapısında meydana gelen değişikliklerle ortaya çıkar. Bu mutasyonlar, bozulmuş hücrenin hızla ve kontrolsüz bir şekilde çoğalmasına neden olur. Zamanla, bu anormal hücre ve onun çoğalan hücrelerinden oluşan tümör, sağlıklı hücreleri yerinden eder ve sonunda çevredeki doku ve organlara saldırarak metastaz yapar.

Mide kanserine yol açan genetik değişikliklerin neden meydana geldiği henüz tam olarak bilinmemektedir. Ancak, mide kanseri gelişimini tetikleyebilecek birçok risk faktörü vardır.

Beslenme Alışkanlıkları
Aşırı tuzlu yiyecekler ve lif açısından fakir beslenme (taze meyve ve sebze tüketiminin az olması) mide kanseri için bilinen risk faktörlerindendir. Ayrıca, tütsülenmiş, tuzlanmış ve ızgarada pişirilmiş yiyecekler de mide kanseri riskini artırabilir. Tütsüleme ve ızgara sırasında kullanılan nitrat ve nitrit tuzlarından, nitrozamin adı verilen kanserojen maddeler oluşur. Bu maddeler DNA’ya zarar vererek kanser gelişimine katkıda bulunur.

Ayrıca, bazı küf mantarı türlerinin ürettiği aflatoksinler de kanserojen etkiye sahiptir. Bu nedenle, küflenmiş gıdaların tüketilmemesi tavsiye edilir.

Sigara ve Alkol
Nikotin ve alkol, mide kanseri ve diğer kanser türleri için riski artıran kanserojen maddelerdir.

Diğer Hastalıklar
Bazı hastalıklar da mide kanseri gelişimi ile ilişkilidir:

• Bazı tür mide mukozası polipleri (genellikle iyi huylu, tomurcuk benzeri mukoza oluşumları)
• Mide ülseri (aşırı mide asidinden kaynaklanan mide mukozasında yara)
• Ménétrier hastalığı (“dev kıvrımlar” ile karakterize, mukoza hücrelerinin aşırı büyümesiyle seyreden bir mide mukozası iltihabı)
• Helicobacter pylori enfeksiyonu (bu bakteri ayrıca mide mukozası iltihabına neden olur)
• Kronik atrofik gastrit (mide mukozasının kronik iltihabı ve buna bağlı doku kaybı).

Genetik Faktörler
Bazı ailelerde mide kanseri daha sık görülür, bu da bu tümör türü için genetik bir yatkınlığı işaret eder. Aile üyelerinden birinde mide kanseri varsa, birinci derece akrabalar (yani ebeveynler, kardeşler ve çocuklar) için risk, genel nüfusa göre iki ila üç kat daha fazladır.

Özellikle, ailesel olarak belirli bir genetik değişiklik bulunduğunda risk daha yüksektir. Kalıtsal diffüz mide kanserinde (HDCG), CDH1 genindeki bir mutasyon nedeniyle mide kanseri genç yaşta daha sık ortaya çıkar. Mide kanseri hastalarının yaklaşık %1 ila %3’ü bu gruba dahildir. Ayrıca, kalıtsal polipsiz kolorektal kanser (HNPCC, Lynch sendromu) de mide kanseri riskini artırır.

Mide Kanseri Riskini Artıran Diğer Faktörler:

• Kronik mide mukozası iltihabı (örneğin Helicobacter pylori enfeksiyonu sonrası gelişen Tip-B gastrit)
• Sigara kullanımı
• Alkol kullanımı
• İleri yaş
• A kan grubu
• Genetik faktörler
• Aşırı kilo veya obezite (adipozite)
• Tütsülenmiş, turşulanmış veya aşırı tuzlu yiyeceklerle beslenme
• Mide ülseri nedeniyle yapılan mide ameliyatları
• Epstein-Barr virüsü enfeksiyonu
• Kömür, metal, ahşap veya kauçuk endüstrilerinde çalışma
• Asbeste maruz kalma
• Ailede mide kanseri öyküsü
• Kalıtsal faktörler arasında ailesel adenomatöz polipozis, Li-Fraumeni sendromu, kalıtsal polipsiz kolorektal kanser (Lynch sendromu) ve Peutz-Jeghers sendromu bulunmaktadır.

Mide Kanserinin Belirtileri Nelerdir?

Kan Kusma ve Katran Gibi Dışkı
Kan kusma ve siyah, gümüşi parlak dışkı (katran dışkı), mide kanserinin olası belirtilerindendir. Bu durumlar, tümörün neden olduğu mide kanamasına bağlıdır. Kusulan kan, siyah, kırıntı şeklinde “kahve telvesi” gibi bir görünüme sahip olabilir.
Kan rengi ve kıvamındaki bu değişiklik, kanın mide asidi ile etkileşime girmesi sonucunda ortaya çıkar. Bağırsaklardan geçen parlak kırmızı kan, genellikle daha alttaki sindirim kanalındaki kanamadan kaynaklanır. Dışkıdaki kan ne kadar parlak ve tazeyse, kanama kaynağı genellikle sindirim kanalının o kadar altındadır.

Kansızlık (Anemi)
Sürekli bir kansızlık (anemi), mide kanserinin olası belirtilerinden biridir. Mide kanamasının neden olduğu kronik kan kaybı sonucu gelişir. Kansızlık belirtileri değişebilir, ancak genellikle solgunluk, sürekli yorgunluk ve performans düşüşüne neden olur. Bunun nedeni, normalde oksijen taşıyan kırmızı kan hücrelerinin sayısının azalmasıdır.

İleri Evre Mide Kanseri Belirtileri
İleri evredeki mide kanserinde, ek belirtiler ortaya çıkabilir. Bu belirtiler arasında genellikle istenmeyen kilo kaybı bulunur ve bu, tümörün neden olduğu bir durumdur. Tümör midenin çıkışında yer alıyorsa, yiyeceklerin bağırsaklara geçişi engellenebilir, bu da dolgunluk hissi, bulantı ve kusma ile sonuçlanabilir. Kusma genellikle fışkırır gibi olabilir.
İleri evre mide kanserinde ayrıca, üst karında artan bir şekilde hissedilen künt bir ağrı yaygındır. Tümörün büyümesine bağlı olarak, göğüs kemiğinin arkasında yanma hissi ve mide yanması oluşabilir. Ayrıca hastalar, yutkunma esnasında ağrı yaşadıklarını bildirebilirler. Hastalık ilerledikçe bu şikayetler genellikle artar.
İleri evrede, tümör bazen üst karında elle hissedilebilir hale gelir. Hastalığın ilerlemesiyle birlikte, yutma güçlüğü ve genel bir halsizlik durumu da mide kanserinin diğer belirtileri arasında yer alabilir.

Mide kanseri gibi ağır ve tüm vücudu etkileyen hastalıklarda, sıklıkla B semptomları adı verilen belirtiler görülür. Bunlar arasında 38 dereceyi aşan ateş, gece terlemeleri ve son altı ay içinde başlangıç vücut ağırlığının yüzde onundan fazlasını açıklanamayan bir şekilde kaybetme bulunur. Bu semptomlara başka bir neden bulunamazsa mide kanserinden şüphelenilmelidir.

Metastatik Mide Kanseri Belirtileri
İleri evrede mide kanseri genellikle diğer organlarda metastaz yaparak ek tümörler oluşturur. Metastazın gerçekleştiği organa bağlı olarak çeşitli belirtiler ortaya çıkar:

• Karın Zarı (Periton) Metastazı: Tümör karın zarına yayıldığında, karında sıvı birikimi (asit) meydana gelir. Karın zarı, karın boşluğunu kaplayan ve organların rahat hareket etmesini sağlayan bir sıvı üretir. Tümör bu sıvının aşırı üretilmesine neden olarak, karın boşluğunda büyük miktarda sıvı birikmesine (asit) yol açar.
• Karaciğer Metastazı: Karaciğere metastaz yapmış olan mide kanserinde, karaciğer büyüyebilir ve hasta bunu hissedebilir. Karaciğerin işlev bozukluğu nedeniyle, ciltte ve gözlerde sararma (sarılık veya ikter) meydana gelebilir. Bu durum, kırmızı kan hücrelerinin parçalanmasıyla oluşan ve normalde karaciğer tarafından atılan bilirubinin birikmesi sonucu oluşur.
• Yumurtalık Metastazı (Krukenberg Tümörü): Kadınlarda mide kanseri bazen yumurtalıklara yayılır. Tümör hücreleri mide bölgesinden karın boşluğuna dökülerek her iki yumurtalığa da sıçrar. Bu durumda belirtiler genellikle belirsizdir, ancak vajinal kanamalar, cinsel ilişki sırasında ağrı ve B semptomları (ateş, gece terlemesi, kilo kaybı) görülebilir.

Mide Kanseri Erken Evre Belirtileri
Mide kanserinin erken evresinde şu belirtiler ortaya çıkabilir:

• Sindirim sorunları ve mide rahatsızlıkları (dispepsi)
• Yemeklerden sonra şişkinlik hissi
• Hafif mide bulantısı
• Kusma
• İştahsızlık
• Mide yanması
• Erken doyma hissi
• Bazı yiyeceklere karşı tiksinti (genellikle et, kahve veya meyve)

İleri Evre Mide Kanseri Belirtileri
İleri evrede mide kanseri şu belirtilere yol açabilir:

• Dışkıda kan
• Kanlı kusma
• İstenmeyen kilo kaybı
• Mide ağrıları
• Sarılık (cilt ve gözlerde sararma, ikter olarak da bilinir)
• Karında sıvı birikimi (asit)
• Yutma güçlüğü (disfaji)

Mide Kanserinin Olası Belirtileri? Kesinlikle Ciddiye Alınmalı!
Hemen hemen herkes yaşamının bir döneminde sindirim sorunları yaşar. Zaman zaman bazı yiyeceklere karşı tiksinti de gelişebilir. Böyle bir tiksinti veya sindirim sorunları bazı durumlarda mide kanserinin belirtileri olabilir, ancak bu belirtilerin başka birçok nedeni de olabilir. Bu tür şikayetlerin kesinlikle doktor tarafından değerlendirilmesi çok önemlidir.

Ne yazık ki, mide kanseri belirtileri genellikle ciddiye alınmaz. Özellikle yaşlılar, bu tür şikayetlerini sıklıkla yaşlılığa bağlar veya belirtiler için yanlış açıklamalar bulurlar. Mide kanseri, geç fark edildiğinde tedavisi daha zor olan ciddi bir hastalıktır. Ancak, hastalık erken teşhis edilirse tedavi şansı çok daha yüksektir.

Tetkikler ve Teşhis
Endoskopi
Mide kanserinden şüphelenildiğinde (örneğin kan kusma veya siyah, katran kıvamında dışkı gibi belirtilerle), doktor ilk olarak bir mide endoskopisi (gastroskopi) yapar. Bu işlem sırasında doktor, bir kamera yardımıyla midenin içini inceler ve gerekirse bir doku örneği (biyopsi) alır. Bu doku örneği, mide kanseri hücrelerinin varlığını araştırmak için laboratuvarda incelenir. Gastroskopi ayrıca, mevcut bir tümörün yayılma derecesi hakkında da bilgi verir.

Labor Testleri
Bazı durumlarda, mide kanseri demir eksikliği anemisine yol açabilir. Bu, demir eksikliğine bağlı olarak gelişen bir tür kansızlıktır ve kan testiyle tespit edilebilir. Aneminin nedeni, mide kanserinin sıklıkla mide içindeki kanamalara yol açması ve bu kanamaların önemli miktarda kan kaybına neden olmasıdır. Ancak, demir eksikliği anemisinin birçok farklı nedeni olabilir ve sadece mide kanserine özgü bir durum değildir.

Tümör Belirteçleri (Tumor Marker)
Mide kanseri teşhisinde ve evrelemesinde CA 72-4, CA 19-9 veya CEA gibi tümör belirteçleri ek bilgi sağlayabilir.

Ultrason Muayenesi (Sonografi)
Mide kanseri teşhisinde karın bölgesine yapılan ultrason incelemesi de önemli bilgiler sunabilir. Doktor genellikle endosonografi adı verilen bir yöntem kullanır. Bu yöntemle, ucunda bir ultrason probu ve kamera bulunan ince bir tüp, yemek borusundan mideye doğru ilerletilir. Bu sayede, mide kanserinin hangi doku katmanlarını etkilediği tespit edilebilir. Ayrıca, dışarıdan yapılan genel bir ultrason muayenesi, metastaz arayışında yardımcı olabilir.

Kesit Görüntüleme ile Evreleme
Mide kanserinin yayılımını belirlemek için endoskopi ve biyopsiye ek olarak, göğüs (toraks) ve karın bölgesinin kesit görüntüleme yöntemleri kullanılır. Bilgisayarlı tomografi (BT) ile uzak metastazlar tespit edilebilir veya dışlanabilir. Endosonografi ise tümörün mide duvarı katmanlarına ne kadar derinlemesine nüfuz ettiğini değerlendirmek için uygundur. Ayrıca olası lenf düğümü metastazları bu yöntemle tespit edilebilir.
Bazı durumlarda, PET-CT taraması karaciğer gibi organlarda şüpheli kitlelerin metastaz olup olmadığını değerlendirmede yardımcı olabilir.

TNM ve UICC Sınıflandırması

• Tis: In situ karsinom
• T1: Erken mide kanseri: Mukozanın (T1a) veya submukozanın (T1b) infiltrasyonu
• T2: Kas tabakasının (Tunica muscularis) infiltrasyonu
• T3: Subserozanın infiltrasyonu
• T4: Subserozanın delinmesi (T4a) veya komşu yapıların infiltrasyonu (T4b)
• N1: 1-2 bölgesel lenf nodu
• N2: 3-6 bölgesel lenf nodu
• N3: 7-15 (N3a) veya > 15 bölgesel lenf nodu (N3b)
• M1: Uzak metastazlar, periton veya omentum metastazları dahil (devamlılık olmadan oluşmuşsa)

UICC Evreleme

Evreleme Laparoskopisi
Mide kanserinin metastaz yapması, hematolojik (kan yoluyla) ve lenfatik (lenf yoluyla) yolların yanı sıra peritoneal karsinomatoz olarak da ortaya çıkabilir. Peritoneal karsinomatoz, CT görüntülerinde özellikle sınırlı miktarda olduğunda zor tespit edilebilir. Bununla birlikte, peritoneal karsinomatozun varlığı tedavi planlaması açısından önemli bir rol oynar. Bu durumda genellikle küratif (tamamen iyileştirici) bir rezeksiyon mümkün olmaz ve hastaya laparotomi (açık ameliyat) yapılmadan tedavi uygulanabilir.

Mide kanserinde, sadece tedaviye yanıt vermeyen bir tıkanıklık veya kanama varsa, palyatif (rahatlatıcı) bir rezeksiyon düşünülmelidir. Gastrektomi (midenin çıkarılması) öncesinde peritoneal karsinomatozu ekarte etmek için evreleme laparoskopisi yapılabilir. Bu sırada, daha önce fark edilmeyen karaciğer metastazları da tespit edilebilir ve sıvı sitolojisi (spülasyon sitolojisi) alınabilir. Eğer kötü huylu hücreler bulunursa, bu daha kötü bir prognoz ile ilişkilendirilir, ancak tedavi yaklaşımını değiştirmez.

Mevcut bir peritoneal karsinomatoz, mide kanseri olan hastalarda intraoperatif olarak gerçekleştirilen hipertermik intraabdominal kemoperfüzyon (HIPEC) ile birleştirilebilir. Bu durumda, bazı çalışmalar intraperitoneal kemoterapi ile neoadjuvan (ameliyat öncesi) tedavi yaklaşımını incelemektedir.

Lokalizasyon
Mide kanserleri, lokalizasyonlarına göre üç bölüme ayrılır: distale (alt), orta ve proksimal (üst) üçlü. Son yıllarda proksimal mide kanserlerinde artış gözlemlense de, çoğu mide kanseri antrum bölgesinde (midenin alt kısmı) bulunur. Özofagogastrik geçişte bulunan adenokarsinomlar ise AEG sınıflandırmasına göre sınıflandırılır. Bu sınıflandırma, operasyon sırasında yapılacak rezeksiyonun (tümörlü bölgenin çıkarılması) boyutunu belirlemede önemli rol oynar.

AEG Sınıflandırması
Özofagogastrik geçiş adenokarsinomları AEG sınıflandırmasına göre üç gruba ayrılır:

• AEG I: Distal özofagus kanserleri
• AEG II: Kardiyak kanserler (mide ile özofagusun birleşim noktası)
• AEG III: Subkardial kanserler (midenin üst kısmı)

Bu sınıflandırma, cerrahi prosedürün belirlenmesinde kritik rol oynar. AEG III tümörleri genellikle gastrektomi (midenin çıkarılması) gerektirirken, AEG II tümörlerinde transhiatal genişletilmiş gastrektomi yapılır. AEG I tümörlerinde ise özofagusun çıkarılması (özofajektomi) yapılır.

Makroskopi
Mide kanserleri, makroskopik görünümlerine dayanarak Borrmann sınıflamasına göre dört tipe ayrılabilir. Ancak bu sınıflama klinik açıdan genellikle ikincil bir öneme sahiptir.

Tedavi
Tedavi Yapısı
Mide kanserinin tedavisi, küratif (tamamen iyileştirici) ve palyatif (rahatlatıcı) tedavi yöntemlerini kapsar. Mide kanserinin erken evrede belirti vermemesi nedeniyle çoğunlukla ileri evrede teşhis edilir. Tedavi planlamasında TNM ve Laurén sınıflandırmaları önemlidir.

Mide kanseri tedavisinde en önemli adım cerrahi müdahaledir ve bu müdahale hastalığın genel seyrini büyük ölçüde etkiler. Amaç her zaman R0 rezeksiyonu sağlamaktır, yani tümörün tamamen çıkarılması (makroskopik ve mikroskopik olarak tümör kalmaması). Bu süreç, mideyi çevreleyen tüm lenf düğümlerinin (D1 segmenti) ve Truncus coeliacus, A. hepatica ve A. lienalis çevresindeki lenf düğümlerinin (D2 segmenti) çıkarılmasıyla desteklenir.

Japonya’da, genişletilmiş lenf nodu diseksiyonu (DIII segmenti) standart olarak uygulanır. Asyalı hastalarda visseral yağın daha az olması nedeniyle bu işlem teknik olarak daha kolay yapılabilir. Paraaortal ve mezenterik lenf düğümlerine metastaz olması (D3 segmenti) uzak metastaz olarak kabul edilir ve bu lenf düğümlerinin çıkarılması hastaların genel sağkalımını artırmaz, ancak cerrahinin komplikasyon riskini artırır.

Her tedavi önerisinin başında multidisipliner bir planlama yapılması gereklidir. Bu planlama, nitelikli bir multidisipliner tümör kurulunda hazırlanmalıdır. Bu kuruldaki ana disiplinler şunları içerir: visseral cerrahi, medikal onkoloji, radyasyon onkolojisi, gastroenteroloji, radyoloji ve patoloji. Mümkün olduğunda, hastalar klinik çalışmalar kapsamında tedavi edilmelidir.

Tedavi, hastalığın evresine göre uyarlanır ve ilk basamak tedavi için bir algoritma izlenir.

Mide Adenokarsinomları

• Evre IV
  • IA T1a → Endoskopik rezeksiyon → Cerrahi rezeksiyon
  • IA T1b → Cerrahi rezeksiyon

• Evre IB – III
  • Neoadjuvan Kemoterapi
    Ardından:
    Cerrahi Rezeksiyon
    Ardından:
    Postoperatif Kemoterapi

• Evre IV
  • Medikal Tümör Tedavisi
  • BSC (En İyi Destekleyici Bakım)

• HIPEC (Hipertermik İntraabdominal Kemoterapi)

Erken Evre Mide Kanseri (Evre IA – T1a)

Mukozal mide kanseri (T1a) olan hastalarda lenf nodu metastazı riski çok düşük olduğu için endoskopik rezeksiyon (ER) yeterli bir tedavi olarak kabul edilir. Ancak, endoskopik rezeksiyon sonrasında histopatolojik inceleme tümörün submukozaya kadar yayıldığını (T1b) gösterirse, sistematik lenfadenektomi ile birlikte cerrahi rezeksiyon yapılması gerekir. Çünkü bu durumda lenf nodu metastazı olasılığı %30’a kadar çıkabilir.

pT1a cN0 cM0 olarak sınıflandırılan mide kanserleri, aşağıdaki Japon kriterlerine göre endoskopik rezeksiyon ile tedavi edilmelidir (Tablo 4).

Tablo 4: Evre IA T1a için Endoskopik Rezeksiyon Kriterleri

• 2 cm’den küçük kabarık lezyonlar
• 1 cm’den küçük düz lezyonlar
• İyi veya orta derecede diferansiye tümörler (G1/G2)
• Makroskopik ülserasyon yok
• Mukozaya sınırlı invazyon
• Endoskopik rezeksiyon sonrası rezidüel tümör yok

En fazla bir “genişletilmiş kriter”e sahip erken evre mide kanserleri de endoskopik olarak küratif şekilde rezekte edilebilir. Bu işlem için ESD (Endoskopik Submukozal Diseksiyon) tercih edilmelidir. Birden fazla genişletilmiş kriter varsa, onkolojik cerrahi rezeksiyon yapılmalıdır. Genişletilmiş kriterler şunlardır:

• 2 cm’den büyük diferansiye mukozal karsinom (G1/G2), ülserasyon yok
• 3 cm’den küçük diferansiye mukozal karsinom (G1/G2), ülserasyon var
• Submukozaya <500 μm invazyon gösteren 3 cm’den küçük iyi diferansiye karsinomlar
• 2 cm’den küçük diferansiye olmamış mukozal karsinom (G3/G4)

Endoskopik rezeksiyon, tümörün lateral ve bazal sınırlarının tam histolojik değerlendirmesini sağlar. Önerilen endoskopik kontrol aralıkları, ilk yıl için 3 ayda bir ve ikinci yıl için 6 ayda bir olmalıdır. Daha sonra yıllık kontroller yapılmalıdır. Mukozal nüksler tekrar endoskopik olarak tedavi edilebilir (rT1a cN0 cM0). Sınırlı cerrahi bir yaklaşım da alternatif olarak değerlendirilebilir.

Endoskopik rezeksiyon sonrası tipik komplikasyonlar arasında kanama (%2-23) ve perforasyon (%0,5-10) bulunur ve bu komplikasyonlar genellikle endoskopik veya konservatif olarak tedavi edilebilir. Müdahale sonrası proton pompa inhibitörleri (PPI) verilir. Ayrıca, Helicobacter pylori testi yapılarak gerekirse eradikasyon tedavisi uygulanır.

Tamamlanmamış rezeksiyon durumunda, postoperatif endoskopi ve biyopsi yapılmalı, gerekirse cerrahi tedavi düşünülmelidir. Nüksler genellikle ilk yıl içinde ortaya çıkar ve yeniden endoskopik olarak rezekte edilebilir.

Submukozal İnfiltrasyonu Olan Evre IA Mide Kanserleri
Submukozaya invazyon gösteren Evre IA mide kanserlerinde lenf nodu metastazı riski %25-28’dir. Bu evrede 5 yıllık sağkalım oranı %70,8, 10 yıllık kanser spesifik sağkalım oranı ise %93’tür. Evre I (T1b) tedavisinde tercih edilen tedavi, radikal cerrahi rezeksiyondur (subtotal, total veya transhiatal genişletilmiş gastrektomi). Sınırlı rezeksiyonlar sadece nadir durumlarda, kesin evreleme yapılamadığı zaman önerilir.

Perioperatif veya adjuvan kemoterapinin Evre IA (T1b) hastalarında değeri kanıtlanmamıştır.

Küratif Cerrahi Rezeksiyon

Uygun erken evre kanserler için endoskopik rezeksiyonun yanı sıra, cerrahi rezeksiyon, küratif (tamamen iyileştirici) tedavi için tek seçenektir. Bu, hastanın cerrahi olarak tedavi edilebilmesi durumunda tüm T evrelerinde uygulanabilir. Küratif cerrahide amaç, tümörün ve bölgesel lenf düğümlerinin tamamen çıkarılmasıdır (R0 rezeksiyon). T4b tümörleriyle ilişkili yapılara nüfuz eden ve uzak metastazı olan hastalar cerrahi tedavi için uygun değildir.

Erken evre kanserlerde laparoskopik subtotal distal rezeksiyon veya gastrektomi yapılabilir, ancak diğer mide kanserlerinde şu anda laparoskopik yöntemler önerilmemektedir. Standart tedavi yöntemi, radikal gastrektomi ve D2 lenfadenektomisi ile gerçekleştirilir:

• Omentum minus ve majus‘un çıkarılması, Kompartman I ve II’ye ait lenf düğümlerinin çıkarılması, gerekirse Kompartman III (D3 lenfadenektomisi)
• Splenektomi yalnızca patolojik lenf düğümleri olan splenik hilusta veya dalağa nüfuz eden/temas eden tümörler için uygulanır
• Diyaframa yapışık tümörlerin çıkarılması
• Pankreas sol lob rezeksiyonu pankreasa nüfuz eden veya temas eden tümörlerde yapılır
• Proksimalde güvenlik sınırı: Diffüz tip tümörlerde 8 cm, intestinal tip tümörlerde 5 cm
• Roux-en-Y anastomozu ile geçişin yeniden sağlanması: Proksimal jejunum, duodenumun hemen altında kesilir ve özofagus (özofagojejunostomi) veya kalan mide (gastrojejunostomi) ile uç uca birleştirilir. Kalan jejunal uç daha sonra distal olarak, daha uzak bir jejunum döngüsüne yan yana bağlanır. Bu, safra reflüsüne karşı koruma sağlar ve mide ülseri ve mide kalan kanseri riskini azaltır.
• Alternatif: Özofagojejunostomi’de bir poş yapılması, muhtemelen daha iyi postoperatif yaşam kalitesi sağlar (daha az dumping sendromu).

Gerekli güvenlik mesafelerine uyulduğunda, alt mide üçlüsündeki kanserler ile orta mide üçlüsündeki intestinal tip kanserler için subtotal gastrektomi ve lenfadenektomi yeterli olabilir.

AEG tümörleri için cerrahi tedavi önerileri şunlardır:

• AEG Tip I: Transtorakal subtotal özofajektomi, proksimal midenin rezeksiyonu ve ardından midenin yukarı çekilmesi ve intratorasik anastomoz
• AEG Tip II: Transtorakal özofajektomi ve üst mide rezeksiyonu veya transhiatal genişletilmiş gastrektomi ve distal özofagus rezeksiyonu
• AEG Tip III: Transhiatal genişletilmiş gastrektomi ve distal özofagus rezeksiyonu, bazen özofagogastrektomi ve kolon interpozisyonu ile rekonstrüksiyon.

R1 ve R2 rezeksiyonlarında küratif amaçlı yeniden rezeksiyon veya postoperatif radyokemoterapi uygulanabilir. Bu tedavi seçenekleri mümkün olmadığında palyatif bir durum söz konusudur. İzole lokal nükslerde yeniden cerrahi müdahale yapılabilir.

Perioperatif Kemoterapi

Perioperatif kemoterapi, ameliyat öncesi başlatılan (neoadjuvan) ve ameliyat sonrası devam eden (adjuvan) kemoterapiyi ifade eder ve aşağıdaki durumlarda önerilir:

• Seçmeli: Lokalize mide adenokarsinomları veya özofagogastrik bileşim tümörleri, evre cT2
• Lokalize mide kanserleri, evre cT3
• Rezektabl (cerrahi olarak çıkarılabilir) mide kanserleri, evre cT4

AEG (özofagogastrik bileşim kanserleri) durumlarında perioperatif kemoterapiye ek olarak neoadjuvan radyokemoterapi de uygulanabilir. Perioperatif kemoterapide standart, FLOT rejimidir (5-Fluorourasil, Folinik Asit, Oksaliplatin, Docetaxel). Alternatif tedavi protokolleri şunlardır:

• ECF: Epirubisin, Sisplatin, 5-Fluorourasil (5-FU)
• PLF: Sisplatin, 5-FU (Antrisiklin içermeyen alternatif, özellikle kalp yetmezliği olan hastalarda)
• FLO: Oksaliplatin, 5-FU (Antrisiklin içermeyen alternatif)
• EOX: Epirubisin, Oksaliplatin, Kapesitabin (daha az toksik ve kullanımı kolay)

Antikorlar ve küçük moleküllerin perioperatif tedavide kullanımı halen (2020 itibariyle) araştırılmaktadır. Neoadjuvan tedavi sonrasında, bilgisayarlı tomografi (BT) ve özofagogastroduodenoskopi (ÖGD) ile yeniden evreleme yapılır. Tümör ilerlemesi varsa, ameliyat öncesi tedavi durdurulmalı ve erken ameliyat yapılmalıdır; postoperatif tedavi uygulanmamalıdır.

Postoperatif (Adjuvan) Kemoterapi

R0 rezeksiyonu ve lenfadenektomi yapılan, ancak ameliyat öncesi kemoterapi almamış hastalarda belirli risk faktörlerinin varlığı durumunda postoperatif radyokemoterapi veya kemoterapi düşünülebilir.

Palyatif Kemoterapi

Palyatif tedavi aşağıdaki durumlar için geçerlidir:

• Uzak metastazların varlığı
• İlerlemiş evre, cerrahi olarak çıkarılamayan tümör
• Fonksiyonel olarak ameliyat edilemeyen hastalar

Lokal olarak sınırlı adenokarsinomda fonksiyonel inoperabilite veya rezeksiyon yapılamıyorsa, çoğunlukla platin bazlı radyokemoterapi özofagus kanseri ile benzer şekilde uygulanabilir. Ameliyatı reddeden veya fonksiyonel olarak ameliyat edilemeyen hastalar, radyokemoterapi ile yaklaşık 3 yıllık bir medyan sağkalım oranına sahiptir (2 yıllık sağkalım oranı %50-70). Cerrahi olarak çıkarılamayan hastalarda ise medyan sağkalım yaklaşık 1,5 yıldır (2 yıllık sağkalım oranı %20).

Palyatif durumda olan hastalara, genel durumları iyi olduğu sürece (ECOG 0-1) en kısa sürede kemoterapi önerilmelidir. Kemoterapi, yaşam süresini uzatabilir ve yaşam kalitesini artırabilir. Ancak önce HER2 durumu belirlenmelidir. HER2 eksprese etmeyen tümörler için birinci basamak tedavi ECF rejimidir. Bu tedavi, yaşam süresini ortalama 6,7 ay uzatır (medyan genel sağkalım 8-19 ay). Alternatifler şunlardır:

• EOX
• DCF: Docetaxel, Cisplatin, 5-FU (daha yüksek toksisite, özellikle iyi genel durumu olan hastalarda)
• FLOT: Oksaliplatin, Cisplatin’e göre daha iyi tolere edilir, özellikle yaşlı hastalar için
• Cisplatin + Kapesitabin: Yaş veya beslenme nedeniyle kısıtlı hastalar için
• FOLFIRI: İrinotekan + 5-FU (platin içermeyen alternatif, özellikle ileri derecede böbrek yetmezliği olan hastalar için)

HER2-pozitif tümörler için Trastuzumab ilavesi ile sağkalım süresi yaklaşık 2 ay kadar iyileştirilebilir. Ayrıca klinik çalışmalarda Cetuximab, Panitumumab ve Bevacizumab gibi ajanlar test edilmektedir.

İkinci basamak tedavi olarak İrinotekan, Docetaxel, Paklitaksel veya Ramucirumab düşünülebilir. Sadece Ramucirumab tek başına veya Paklitaksel ile kombinasyon halinde onaylanmıştır. Bu tedaviler, yalnızca destekleyici tedaviye kıyasla medyan sağkalımı yaklaşık 2 ay uzatabilir.

Diğer Palyatif Kemoterapi Seçenekleri

Palyatif kemoterapiye ek olarak başka palyatif tedavi seçenekleri de mevcuttur:

• Semptomatik tümör darlığı (stenoz) durumunda mide içinde: Stent yerleştirilmesi veya gastroenterostomi, jejunal beslenme fistülü veya palyatif radyoterapi uygulanabilir.
• Özofagogastrik geçiş bölgesinde tümör darlığı: Kendiliğinden genişleyen metal stentler (SEMS), intraluminal brakiterapi veya perkütan radyoterapi ile tedavi edilebilir.
• Tümöre bağlı kanamalar: Endoskopik kanama durdurma, anjiyografik embolizasyon; son çare olarak palyatif rezeksiyon ve kronik sızıntılı kanamalar için palyatif radyoterapi uygulanabilir.
• Semptomatik, kemoterapiye dirençli asit (karında sıvı birikmesi): Parasentez, bazı durumlarda intraperitoneal kemoterapi (örneğin, sisplatin ile) ve gerekiyorsa Catumaxomab tedavisi.
• Sınırlı peritoneal karsinomatoz: Peritonektomi ve HIPEC (Hipertermik İntraabdominal Kemoterapi) veya PIPAC (Basınçlı İntraperitoneal Aerosol Kemoterapi).
• Kemoterapiye bağlı ishal: Loperamid, gerekirse Oktreotid.

Bağışıklık Kontrol Noktası İnhibitörleri
Pembrolizumab, Nivolumab, Avelumab, Atezolizumab ve Durvalumab gibi bağışıklık kontrol noktası inhibitörleri, şu anda (2020 itibariyle) seçilmiş hastalar (örneğin, mikrosatellit instabilitesi olan ve diğer tedavi seçeneklerini tüketmiş hastalar) üzerinde klinik çalışmalarda test edilmektedir. ABD’de Pembrolizumab, 2017’den beri PD-L1 pozitif adenokarsinomlar (AEG tümörleri ve mide kanseri) için üçüncü basamak tedavi olarak onaylanmıştır. Asya’da PD-L1 ekspresyonundan bağımsız olarak kullanılmaktadır.

Beslenme Tedavisi

Her tümör hastasında, tanı konulduktan sonra beslenme durumu düzenli olarak değerlendirilmelidir ve erken müdahaleler yapılmalıdır. Yeterli D vitamini ve B12 vitamini alımına dikkat edilmelidir. C vitamini, selenyum ve çinko takviyeleri önerilmemektedir. Omega-3 yağ asitleri konusunda ise çelişkili veriler bulunmaktadır.

Ameliyat öncesinde yeterli beslenme tedavisi başlatılmalıdır, çünkü yetersiz beslenme, ameliyat sonrası hastalık ve ölüm oranını olumsuz etkiler. Ameliyat sonrası 24 saat içinde enteral beslenmeye başlanabilir. Erken beslenme, enfeksiyon oranlarını ve hastanede kalış süresini azaltır. Bu nedenle ameliyat sırasında bir beslenme sondası yerleştirilebilir (nazojenunal sonda veya ince iğne kateter jejunostomi). Ayrıca yeterli fiziksel aktivite ve/veya hareket eğitimi sağlanmalıdır.